1. Nama
lengkap :
…………………………………………………….
(sesuai ijazah SMP)
2. Tempat,
tanggal lahir : …………………………………………………….
3. Jenis Kelamin :
…………………………………………………….
4. Kewarganegaraan/ Suku : …………………………………………………….
5. Alamat
Lengkap : …………………………………………………….
6. Asal
Gereja :
…………………………………………………….
B.
DATA
PENDIDIKAN
1.
Nama
dan Alamat SD
Tahun
Lulus ………………………………………
2.
Nama
dan Alamat SMP : …………………………………………………….
Tahun Lulus
………………………………………
C.
DATA
ORANG TUA
1. Nama
Ayah : ………………………………………………No. Telp./HP
……………….
Alamat : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
2. Nama
Ibu : …………………………………………….. No.
Telp./HP ………….…….
Alamat : …………………………………………………….-
Pekerjaan : …………………………………………………….
D.
PENANGGUNG
BIAYA PENDIDIKAN (Lingkari yang dipilih)
1. Orangtua 2.Saudara 3. Kerabat 4. Gereja 5. Lembaga Lain
1. Orangtua 2.Saudara 3. Kerabat 4. Gereja 5. Lembaga Lain
E.
DATA
KESEHATAN
Penyakit yang pernah diderita(jika ada) :
1.
…………………………………………………….
2.
…………………………………………………….
3.
…………………………………………………….
F. DATA
BEHAVIOUR
Perkara/
kasus yang pernah menyebabkan saudara berurusan dengan Polisi/ Pengadilan (jika
ada)
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
G. DATA HABITUAL
Kebiasan
buruk yang akan saudara tinggalkan sebelum menjadi murid SMTK Berita Hidup
(jika ada)
1. …………………………………………………………………………………………..
Pendaftar
…………, …………, 2013
……………………….
……………………….
